事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A7C5762B493664
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前(患者入室前)、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し3連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFF17B622862764
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。17時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6063426A1C15B185
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハ室出棟時、酸素ボンベが空であった。すぐにリハ室の酸素ボンベで投与しSpO2測定したが通常と変わりなく呼吸苦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8447714EEFE9020B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9B2DA8CADE50A4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中Dr指示にて、ソノサージ(腹腔鏡)を外回り看護師に出してもらった。カウント後、ソノサージの組み立てに取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4A671353AE15977
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科、動脈皮弁(メイン右手、レシピ左大腿)を担当していた。当事者1(器械出し)当事者2(外回り)術前タイム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBC89EE168A1239C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて、入室予定の眼科の全身麻酔での左強膜縫合術の手術準備を看護師と麻酔科医師で行っていた。麻酔科医師が麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2235E109A941AE2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
到着時酸素ボンベの残量が全くない状態であるのを発見しすぐにSpO2を測定した。79%まで低下しており意識レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC76F631DF32B220E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中材業務時、整形用ドリルセットの器械組みをしたが、通常バッテリーカバーの蓋を開けてオートクレーブへ出さなければ...