事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFF17B622862764
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。１７時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F864FA641C1E090
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１：夜勤（外回り）、当事者２：準夜勤（器械出し）、当事者３：日勤（器械出し）、当事者４：日勤（外回り） ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB430F52ADB883134
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
詰め所でパソコン入力中にモニターに目をやると今回の患者のモニターの波形が出ていないことに気づく。患者の部屋へ訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F8131C247DD3CF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は７時３０分より出勤し全身麻酔ＴＨＡ手術受け持ちの準備を始めた。当事者は、ベッド位置が足側に寄っていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB2FF1C6AFD2D85A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科の血管穿刺用エコーの不足状態が続く中、(1)１台を循環器内科に貸し出した（ＯＰＥ室のペースメーカー挿入術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD57651D8519E3D8A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命救急センター、集中治療部、手術室で利用している部門システムにおいて、「プレドパ６００ｍｇ２００ｍＬ」の実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5BAE0419A34CFF4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院で、静脈内鎮静法併用局所麻酔で左側下顎埋伏智歯抜歯術施行中に抜歯挺子の先が破折した。破折直後に執刀医本人が...
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