事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A9196030C0BF45
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14AC11D1E15031C0
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F89BB057BCF43C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NIPROをベッドサイド右側に設置しており、NIPRO機械の上に患者が手の届く位置に体温計が置いてあった。自身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209B8A911490FF16
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の白内障で使用している開瞼器(バラッケ:青)の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218051D14FF853A6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP装着中で挿管されている患者で、CT撮像後にカテーテル室でIABP入れ替えの予定となった。出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2692BE35469EFCC9
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29A7C5762B493664
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前(患者入室前)、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し3連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F2D32616087C5B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0DCAD98D421491
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析用監視装置のアラームの解除ができずCEが「補液切れ」を確認し、解除した。その後、「排圧注意」「排液他チャン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...