事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077FC1D444725F00
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169E1EA416B59A8C
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1リットル施行中の患者。午前11時、チームナース2名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、SPO2=96%で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1420C760F59A0B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者1は腎機能低下によりCHDを施行中、患者2も腎機能低下により9日後よりCHD施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B85D492B286192
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疾患により呼吸障害があるため、経鼻酸素投与で経過をみている患者。二股に分かれている配管に酸素流量計(微量用)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832064E803DADDC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺停止後、蘇生し、サーボSをVC(従量式)で設定装着した。機械は作動していたが、換気量が2L程度と低換気であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34E1067FAEBB8CCC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜に入り患者を訪室した看護師が、酸素流量が4L/分となっているのを発見する。カルテ上は1L/分であり、日勤開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3648E1F9099778EA
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30に入浴のため、酸素ボンベに酸素を0.5L/分でつなぎ替え、入浴に向かう。入浴後、受け持ち以外の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3776D5CD22B21B34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E1EEBACF6BDB27
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器アラームで訪室すると気切カニューレが抜去されていた。