事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2592FD992DC0D330
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32484A40995C6FB0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＵＭを実施するために血液透析装置を通常通り準備した。準備終了後、透析開始前チェック中に持っているボールペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3C35E18F025E49
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍手術にて、記録に残すため通常DVD録画を行う。今回も手術開始に伴い録画を開始する。 手術終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C9263E077A047F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺外科による乳房全摘出術と形成外科によるインプラント挿入と広背筋皮弁再建術の器械出しについていた。乳腺外科手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F864FA641C1E090
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１：夜勤（外回り）、当事者２：準夜勤（器械出し）、当事者３：日勤（器械出し）、当事者４：日勤（外回り） ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E81B5AF7C6A400B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器加湿器のコンセントが抜けかけており、加湿できていなかった。 次勤務者とのダブルチェックの際に事象が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99664182B4543089
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が左鼠径部皮膚切開後、ペアンを使用し皮下組織を剥離し、剥離した軟部組織を助手の医師が電気メスで切開している...
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