事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33F2D32616087C5B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5406F9DFBAAEF6C8
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759362FD5B182843
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の加療目的で入院。栄養管理のため高カロリー輸液を行っていたが、「アミグランド500mL+10%パント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8447714EEFE9020B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9087A254ED9E742B
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯体交時、狭かったため呼吸器回路に触り、加湿器の温度感知のセンサーが外れてしまった。 その時はセンサーの存...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA92C0D136198809
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MR検査時には,騒音対策としてヘッドホンや耳栓を使用して検査を行っている.今回は,通常使用するヘッドホンが機械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1BDC2DB0F6AC33E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時15分、深夜帯看護師が加温加湿器が挿管モードで、加湿器温度が37.2度になっているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7006B8BC35613F2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
メインの側管から抗生剤を投与していた。ほぼ全量投与したところで続きの点滴を持ってくるため病室を離れ再訪室したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0763EF57F65A4E5
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺がんにより、呼吸状態悪化あり、床上安静にて酸素9Lリザーバーマスクで使用中の患者。ネブライザー午前使用時、酸...