事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABB9E320EC7DC15
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3776D5CD22B21B34
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9315EA196E0533
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522BBEBEFBED948D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM外来前の問診時に体重計を測る事になっているが、3人測った所でDr.から、体重の減り幅が大きいとの指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68DB4344D507084
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯に一過性多呼吸のため酸素25%で保育器収容中の新生児を受け持っていたが、22時頃同職種者より保育器の酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD6F7D95B0A92BE2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インフルエンザの患者の状態が悪化し挿管となった。設定はSIMV+PSであった。装着後、人工呼吸器吸入酸素濃度の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDC165F07B885A55
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠隔モニタリングで患者スケジューリングを実施する。 通常のペースメーカー患者は1年に1回の外来受診+1回の定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF754B9AB88F3A136
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2L/分で投与中の患者。SPO2値95%以上の時は0.5Lずつ減量可という医師指示に従い、1.0L/分...