事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC11D1E15031C0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3776D5CD22B21B34
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9315EA196E0533
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来透析患者が他院での下肢バイパス手術を行うため、他院へ入院する予定であった。スケジュールの把握が不十分なまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B0DCAD98D421491
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析用監視装置のアラームの解除ができずＣＥが「補液切れ」を確認し、解除した。その後、「排圧注意」「排液他チャン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8309A23DCC8F794C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて透析施行中、透析コンソールの電源が突然落ち、透析装置が停止。数秒後に復帰した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8447714EEFE9020B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8EEA52259C33001
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示入力間違い
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