事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B9FA941E476F09
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DC14A186C22BE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50レスキューのオキノーム散5mg0.5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1878F56052BA6E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAD07A9E89AA81B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160E4002228DB596
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニュープロパッチを10:00に右胸に昨日貼布されているのを確認し左胸に張り替えた。19:00長女より、貼布部位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H164013D04CC266B8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服をワゴンに載せ、それぞれの患者に配薬したが、一人の内服をナース室に置き忘れたままであった。昼食後の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233CC70228C05A0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2441AE4F40CBC40D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション治療中、ヘパリン11150単位投与しACT276であった。治療終了時、医師から「プロタミン1Vを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A3CF9EDE72D251
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器外科の患者で術後よりED?PCA(4mL/H)の持続点滴中の患者であった。 17時頃、日勤と長日勤のダブ...