事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07434B9AC365098F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月24日に手術予定の患者。脳梗塞の既往がありプレタール(シロスタゾール)内服。入院受けを担当しており、手術3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1039F4EF1D965337
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン5mg錠を紛失した。オキシコンチン錠を薬袋から出すと、薬剤シート3つとバラシート(1錠ずつ)で2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B82C97A18EFDA57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
原疾患に対し化学療法中の患者。夕方注射用イホマイドを更新。その際、揮発性抗癌剤ミキシング用のコネクターと輸液ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48B03072F911F8E0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昇圧剤で血圧コントロール中の患者。ノルアドレナリンとドーパミンを血圧低下時に交互に速度アップする指示になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48D45197B9A9E82D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10時30分より白内障手術のため、9時より術前点眼開始予定であった。9時30分に日勤受け持ち看護師が病室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A03FA1F4429E85
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者が昼の病棟全体の血糖測定を実施した。血糖測定システムでインスリン注射の該当患者の全てのラベルを印刷した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E6B43924B4B2E2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインをソルラクトからソルデム3A+バンドール5Aへ更新。40分後、同職者からメインの点滴が終了していると連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9876AE5CC325B365
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の患者で11種類50日分の処方があった。調剤者、監査者は処方内容・数量が合っていることを確認し、窓口での対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A81F244645FA0C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が、配薬筒にシロスタゾールが残っていることに気付き、前日夕食後分のシロスタゾールを内服していないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA959C3ED460F5195
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時15分頃、準夜帯で救急外来より緊急入院があった。救急外来看護師より病棟看護師が申し送りを受けた際、外来用の...