事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511D463272235FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2682ED19C28B403E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール不良にてコンサルテーションを行い、昼よりインシュリン2種類の決め打ちの指示が出た。食前はトレシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AF71571ADA03E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時、薬剤師デスクの処方到着確認前の薬を入れるBOXに、当該患者の内服薬が届いていることを他スタッフが発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73D5C54D51335867
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で1年生が当患者の部屋を担当。1年生はNs管理の内服薬のチェック、自己管理の患者の内服確認を今までも１人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7546AF244B18D340
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１型糖尿病の既往あり、血糖測定を行っていた患者。 昼食前ＢＳ：３１７ｍｇ／ｄｌであった。指示は昼食前にノボラピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95E72F6C558B1841
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食をつなぐため訪室すると患者の姿がなく、部屋の前のトイレに行くとトイレ入り口に点滴台があり、女子トイレからル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AF46E66D481B0E7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時頃に受け持ち看護師が患者に寝前薬を配薬する。翌日、他の看護師がシーツの上と椅子の下にエチゾラム錠０．５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7795BB31B11589
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後５日の患者。３回／日で３時に抗生剤があった。投与を忘れ、４時に他看護師により発見され、投与された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4BF28F740BCA9C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時に内服予定の抗真菌薬を配り忘れてしまった。他看護師の指摘で気付き、食間に内服する薬剤のため食事時間を...
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