事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
221件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B9FA941E476F09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日は薬剤師が病棟でのセット業務を行っていないため、看護師が内服セットしているときに、持参薬鑑別書に手書きでエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CD7A6BA874BF93
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックしてある中心静脈カテーテルの開始時に、生理食塩液でのフラッシュを実施せずにマキシピームを開始して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027ABD707175BFF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511D463272235FD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬調剤時、調剤する机が他の点滴でいっぱいであったため、ワゴン上で調剤することにした。その際、麻薬アンプルを容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0533463A388A6F43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症あり危険行動みられるため、じゃっくん・つなぎ寝衣を使用していた患者。 ニトロダームの処方あったため１７：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06192DD1DE5ECE66
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤投与のため訪室。制吐剤を止めクレンメを閉じ投与予定のシタラビンをＰＤＡと注射箋で確認した。患者に名前を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E2F363E5F4873
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Ｐｉｃｃ挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069EE127D694E085
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の患者。アバスチンを投与する予定であったが、レボホリナートをアバスチンの前に投与した。患者のベッドサイ...
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