事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BDBBCC7AE92E93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右慢性硬膜下血腫のため緊急入院となった患者の持参薬鑑別報告書を作成。全10薬剤。そのうちジピリダモール錠25m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04964E9708401DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンIH5%静注10g200mLのところをヴェノグロブリンIH5%静注2.5g50mLを払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096E3074E15BED97
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて手術待期中で内服薬はC管理の患者。既往に糖尿病あり、ジャヌビア・アマリール朝1錠づつ内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC4316F8D84E1F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋持ち看護師だったが、点滴注射指示簿を確認していなかった。抗生剤と補液の指示があったが、薬剤も注射箋も届いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDB81EF26F5E285
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時から朝まで持続しなければならなかった輸液が21時半頃終了し、再度輸液を処方・施行となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149B34A3A4EEDF28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256629E49E5E1952
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌再発の化学療法投与量決定に用いる血清クレアチニン値を、カルテに誤記したため、レジメン登録の際に入力する値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B05B5658ACF74A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロンを2?0?2で内服中だったが減量指示があり翌日中止、プレドニンに切り替え指示が出た。この指示を医師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35DB2E5BA15D7F5D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分、内服薬準備時、アムロジピン2錠のところ1錠しか準備しなかった。8時、患者に与薬した。翌日、朝の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36E067E20359457D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・他の患者の薬も一緒に鑑別し持参薬鑑別表に記載してしまった。