事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0164679F9CA0340F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01990051F8C1A5DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠５ｍｇのところに、レニベース錠２．５ｍｇが入っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03833FC4915A05D0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。９：００からエフオーワイ注１００ｍｇ３Ｖ混注されたブドウ糖注５％５００ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C57E9AB4D565F47
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：５０ 処置室にて夕食後２時間後の血糖測定を実施し、高血糖のため追加のインスリン投与が必要であったが、指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EEE90CB54F201B9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて結腸癌オペ後外来フォロー中の患者。造影CT初回既往歴に喘息発作まれにあり他院にてテオドール処方されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E5A6A3F0780F8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に９包のうち２包にベリチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16168B6C6DB28D04
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレコックスのつなぎ処方は処方されていたが、カートには組まれておらず内服していないことが、翌日の朝に分かる。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216B854AF7E3B770
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コンスタン内服希望あり。頓服の処方がなく、夕食後のコンスタンを早めに内服しようと看護師１人が夕食分の配薬袋の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2452210A9CD28BFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日化学療法を実施しておりトポテシン《100mg・5mL》注を投与中に患者より前回の化学療法の際は点滴が2つ繋...
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