事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A6C213EB829635
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で、麻酔科医師の麻薬注射せん記載不備（交付年月日、施用年月日の抜け）を発見できずに受け取った。翌日の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E81A68CDCD3901B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、麻酔科医と薬剤のダブルチェックを行った。その際、プレセデックス４００μｇ＋５％ブドウ糖液４６ｍｌの計５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157C921E83C16FE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用２ｍｇの施用量が３ｍｌのところ１７ｍｌになっている事に気付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364FC38B790015E4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬ユナシンの溶解用点滴がオーダされていなかったのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F4C3E5721F49275
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時8分児娩出、執刀医より「アトニン局注します」と指示あり。外回り看護師が「アトニン１Aです」と言って。器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F4832C8CE057968
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・眼科手術用の冷所保存薬オペガンハイ・ビスコートが常温で5日間置かれてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA35A7C9D58F8A1A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
局所麻酔手術症例で術者がプレセデックス60mL/hで投薬開始した。10分後に8mL/hにシリンジポンプの設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48BAD666D4A8FCD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・生食とアナペインの混合時の量の間違いに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BB11C3435DB141
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用５０ｍｇの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8600E12CE235898
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔から投与するべきはずの局所麻酔薬を誤って末梢静脈ルートからい注入した。 隣にいた麻酔科医が気づき患者...
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