事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441AE4F40CBC40D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション治療中、ヘパリン11150単位投与しACT276であった。治療終了時、医師から「プロタミン１Vを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2593DF3DEE37103C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅番をしていた。日勤者より該当患者のMRIの搬送を依頼された。 18：30ごろMRIに呼ばれて検査室まで看護助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3460F862F5D70D14
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤副作用がある患者様に造影CTの指示が発生したが副作用を抑える薬の指示が出てなかったので主治医に連絡し処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A69D92F370A72E0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症のある患者。検査時に患者が興奮状態となり検査継続困難となった。医師から病棟看護師にペンタジン、アタラック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E90A1F8BAE34D4B
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
撮影時にオーダーと異なるプロトコールを使用したが気付かず、後に同職者から間違えを指摘され確認したところ、間違え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E0E1723B78D125
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
処置中の急変
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C501A85B7494CAC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時45分、造影CT検査のため、左正中静脈に22G静脈留置針で血管確保する。逆血あり、生食の注入で腫脹・疼痛な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2D2D234C14CEBD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はCT室で造影番を担当していた。患者が該当時刻に来室し一般CT撮影した。その後、造影CTを撮影するため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA92C0D136198809
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲ検査時には，騒音対策としてヘッドホンや耳栓を使用して検査を行っている．今回は，通常使用するヘッドホンが機械...
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