事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01513E614693E71A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診後、午後の退院が決まる。午前中は退院処理ができず午後に回したが、確認しないまま預かっていた眠剤を渡しそびれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A873189F63CCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後のインスリンを実施していないことに15時頃気がついた。医師に報告し、インスリンは注射せず17時の血糖値報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079531987C29BC27
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C57E9AB4D565F47
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:50 処置室にて夕食後2時間後の血糖測定を実施し、高血糖のため追加のインスリン投与が必要であったが、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6BE490E9C23C23
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FA8E14CA927AC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の患者。腰椎圧迫骨折があり、午前中に整形外科のDrよる回診があった。夜勤者が内服の準備をする際に鎮痛...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16168B6C6DB28D04
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックスのつなぎ処方は処方されていたが、カートには組まれておらず内服していないことが、翌日の朝に分かる。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1894322EEB606072
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECE7FE29631E0D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者。イレッサ(朝食後内服)とオキシコンチン内服中である。最近、予後についてICあり。イレッサ内服継続に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233CC70228C05A0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬