事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B4EF72E01F4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗癌剤がルートさしこみ口の隙間から漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162E4E8639C825EA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、起床時に服用すべきボナロンを朝食後薬と一緒に服用していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B10A2DFAD481401
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外泊中に内服するオキシコンチンが指示通りに内服されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F23459FEB29424
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の内服薬の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251558229E6CE70E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈のため、循環器内科医より高カロリー輸液内にワソラン混注の指示があった。本日朝のHR140‐160台であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2651D1D64BDA185F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B88B190A655811C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服を病室の洗面所のところで行っていた。看護師はその横に立って、患者が薬を包装から取り出し、内服するところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32FF96E7EDCEBE0A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAVI術後の患者。ICUから休日上がりだったため、インスリンの投与はICUスケールが入っているものと思い、ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H362B20114BD3470F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の渡し忘れ