事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25577284CF816D01
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液本体が19時よりノバスタン入り生理食塩水25ml/hの投与指示があり、担当看護師(2年目)と自然滴下と判断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D3A0EB9225DB02
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に残量がなくなりポンプアラームがなったため、急いで更新分のヘパリンナトリウムを作成した。点滴作成時、早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3457624C702F26BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼の白内障手術後、点眼表変更にて確認時、術前の点眼指示がまだ手術していない右眼の指示になっている間違いに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B5CEFB9E4BDFDED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼したが、閉眼していても涙が出ているとの訴えがあり、点眼薬を確認すると点耳薬を点眼していた。床頭台の上には点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8313D3B8BC7F6343
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・水・金で透析を施行しており、本来なら本日非透析日であったため、非透析日と思い込み、アムロジピン・アジルバを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88298F78FA83A447
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時投与指示の抗生剤あり。23時に抗生剤投与開始したが、0時巡視時、他看護師より抗生剤のラインがつながってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE15C7A0BE7960AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がルートキープしている際にPDAで本体用の点滴を照合した後、いったん病室を離れた。再度訪室すると、もう1人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF498E16242DED07
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンD輸液を本体点滴に輸液ポンプを使用している。14時に抗生剤を側管点滴で投与する予定であった。ヴィーンD...