事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E2F363E5F4873
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Picc挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1878F56052BA6E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A6A53EC2CB6C4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポリペク目的にて入院。プレタール内服していたため、本日よりへパリンNa注+生食250mlへ変更し投与指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H473912AA932452D3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ニカルジピン0.5mL/h増減のところ1.0mL/hにしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E33D1AAD622C9CD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴本体の内容と流量の変更指示が出た。抗生剤の時間点滴もあり、合わせて作成、抗生剤を接続後点滴本体のシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ADC76A7E44F7A16
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759FDAFC0ACB0C76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にて急変後、アンカロン投与開始しICU入室。アンカロン処方箋には投与開始6時間後に流量20→10mL/hへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B42C4717BCF7CE1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリン1瓶を17ml/hで滴下するように指示がだされていたが、看護師は目側で輸液ポンプを使用せずに実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA570B0DC001C05AD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
再発性成人T細胞白血病リンパ腫の患者。本体点滴である硫酸Mg補正液1mEq/mL、20mLと10%塩化Na注4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2DA7A76D0D104B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ