事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D342B08DD34EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後２日目であった。患者は８時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2362FACA75806E80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
終了する予定の抗癌剤入りメイン点滴終了時に投与する予定の生食５０ｍＬを、側管点滴終了時に施行してしまった。前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AA23AA5C6F3BF1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服指示書記載はあったが、朝の欄に赤丸がしてあったため、夜勤のフリーと朝の内服薬のWチェックをした際、透析日で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E193631BFAD26D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の担当患者がひとり11時頃転棟予定であり、10時30頃から転棟の準備をおこなっていた。準備途中で転棟先の病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED6B944F85FAFB5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、13時に訪室すると「間違って翌朝の薬を昼に飲んでしまった」と患者から報告を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4021E7A5F24BBD98
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・21時のメチルプレドニンが実施できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B83034264439E43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5654C5D5E5C97061
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A17B9FF98253EBB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
網膜剥離の手術を全身麻酔で施行した後、食事が開始され、点滴をヘパリンロックし、抗生物質の内服薬が開始となる。今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D75FC36A5C7C2A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン中止時間を手術開始６時間前より中止するよう指示をしていたが、口頭指示のみでカルテへの記載はなかった。 ...
▲
page
top