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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8BAA2E476FAF08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者の薬が多種あり、一包化のため薬局におろす準備を前日にしたが、錠剤だったためシートを印刷して1日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBB1AAD6CAF7E77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の配膳後、担当患者様の病室を訪れると見たことのない水薬が置いてあったため、患者様に尋ねると「そうではない。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5340F8DC754AEA93
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者A.内視鏡科に対診しTCF施行した.下痢が続いており,内視鏡科から処方されていたカマは排便...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D6A95C86D000000
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部より化学療法の薬剤が準備ができたとの連絡があり、病棟の看護補助者が薬剤を取りにいき薬剤と伝票を持ってきた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73914EF7566C1D44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(右人工股関節再置換術後)と患者B(右視床出血後)は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC94A1C3545C2FDF7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃ナースステーションで管理していた患者Aの薬袋を配薬している際、患者Bの薬袋(ロキソプロフェン・グリマッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C9DE1F21C64463
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月○日と書かれた昼食後薬が2つあった。名前の違う袋が1包あり男性名だったので、家族に確認すると夫の薬が1包混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1655DD1CD525E5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ上腕骨骨折で入院中。8時25分頃、昼食後の内服薬のダブルチェックを行った。水剤をカップに取り分ける際に、本...