事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02210DC9D8A15FA6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A9196030C0BF45
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1380E99F85267DE8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が他患者の内服薬を準備中、他の看護師に人工呼吸器の気切チューブとマウントの接続部が外れ、SpO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1715E8B4120F7170
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査のため患者は来院した。別の看護師が別室で前処置を行い、患者を連れてきた。咽頭麻酔が終了しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFBB6B29DE00A35
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218051D14FF853A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS・IABP装着中で挿管されている患者で、CT撮像後にカテーテル室でIABP入れ替えの予定となった。出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DA87CC4B829737
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血後の患者。Jarvik2000装着中。脳出血後ではあるがレベルはクリアで障害なく、機器は自己管理していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B0F2D4FB5D20
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注療法の際、造影剤注入機から抗癌剤を投与してしまった。さらに投与するための投与ボタンも自ら押してしまった。
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