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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110D876B22CE1AFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46094C1780785AE3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術で使用予定のクリップを麻酔導入時、執刀医に確認した。杉田チタン２と有窓クリップを複数のク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C207A3133243E2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に静脈側エアトラップチャンバに生食が満たされていなかったため、気泡検知器が作動した。静脈側エアトラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5591EA64E4E8B279
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8447714EEFE9020B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に個室透析装置でCARTを施行。その際装置音とブザー音がフロアに聞こえるようにしているコネクタを外して施行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3834D73399AC366
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
洞性徐脈に対し、体外式ペースメーカの使用を試みたが、正常作動せず、別のリードに変更することにより、正常作動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F8131C247DD3CF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は７時３０分より出勤し全身麻酔ＴＨＡ手術受け持ちの準備を始めた。当事者は、ベッド位置が足側に寄っていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC76F631DF32B220E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中材業務時、整形用ドリルセットの器械組みをしたが、通常バッテリーカバーの蓋を開けてオートクレーブへ出さなければ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF5A4289F56AF27E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院の患者Ａが、元々入院していた患者Ｂとモニターのチャンネルが同じになっており、３日間モニタリングされていなか...
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