事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209B8A911490FF16
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の白内障で使用している開瞼器（バラッケ：青）の紛失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DD01614CC16A48
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜業務開始時カリオペ使用中点検リストに沿って他のスタッフと確認し問題は無かった。１８：３０頃、児の体位変換施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2692BE35469EFCC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院された患者に使用する物品を、機材庫へ取りに行った。物品を持ち帰る途中、出入り口付近にあった酸素ボンベに接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2896FF924ABAE568
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁形成手術の弁尖切除に使用していたジャミソン剪刀の刃先が欠けていることを執刀医が発見した。術野で使用中に刃先の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FF70D600C09C73
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込型補所人工心臓Jarvik装着患者。 6時頃病室よりアラーム鳴り訪室。 朝の据え置きバッテリーから携帯型バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F2D32616087C5B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D60EC2198AE7169
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左心低形成症候群にてノルウッドを行った患者の術後5日目、体重が5kg未満のため圧シリンジを使用していた。日勤で...
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