事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2651D1D64BDA185F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PDミッドペリックL250使用し、180mL/hで10分、貯留30分、排液80分の2時間1クールで行っている患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26A3CF9EDE72D251
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器外科の患者で術後よりＥＤ?ＰＣＡ（４ｍＬ／Ｈ）の持続点滴中の患者であった。 １７時頃、日勤と長日勤のダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32FF96E7EDCEBE0A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TAVI術後の患者。ICUから休日上がりだったため、インスリンの投与はICUスケールが入っているものと思い、ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60B6596FBC499662
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
髄注の薬剤の開封の仕方がわからず、投与前にこぼした。 患者にはまったく投与されていない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62AB7CC1979CC161
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2464601B22F4462
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務ラウンド前に同勤務者と内服薬ダブルチェックをおこなった。配薬BOXは全員分持ち歩いていた。20時、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6A6547CDA07E5D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬の散剤が破損していた。薬剤部に報告し、新しいものと交換になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB19EB86D07AA8E2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・硬膜外チューブからの持続鎮痛剤接続部分が外れた時に、麻薬の漏出確認をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38342EFB17CED38
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理を看護師で行っている患者。深夜帯担当看護師より、朝食後に内服予定であったデカドロン5錠のうち1錠を落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51C0C96CD31A902
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・毒薬デノシンの点滴を調剤後、残薬を破棄してしまった。
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