事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251558229E6CE70E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈のため、循環器内科医より高カロリー輸液内にワソラン混注の指示があった。本日朝のHR140‐160台であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27418720626B4841
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVAR後1日目。NAD0.8mL/Hで投与中、血圧指示【sBP120mmHg>の場合NAD0.2mL/H増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AEEF529E847CF8F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療を受けている患者。アイバックのアラームが鳴ったため訪室。トポテシン終了を容器を振らずに確認した。最...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DF5D11A63B36E0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後にアムロジピン5mgを内服させようとしたところ、患者が「その薬はいつも夜飲んでいるから、夕食後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45713AF7207C90B4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温に廻っていると他看護師より4本キープの患者様の点滴がなくなると報告があり。2本目にヒューマリンRの混注があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62614FE41F0981B3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の19時から24時間かけて投与する輸液を20時間で投与し、4時間早く輸液が終了した。次の輸液が24時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69584D293B6E9CBA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・化学療法の薬剤漏れが疑われた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73EEACE19EB18DF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSD根治術後4日目の患者、覚醒すると体動多く持続の鎮静剤に加えて適宜鎮静剤IV使用、両上肢は抑制帯にてライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H794C6AC362379A44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートよりFOLFILI施行中の患者。 生食100mL+デカドロン9.9mg+アロキシ0.75mgが終了し...