事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02133DCCCF55B989
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ソルデム３Ａ５００ｍＬ投与予定であった。１３時頃点滴追加施行。１８時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1878F56052BA6E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D342B08DD34EC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後２日目であった。患者は８時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E193631BFAD26D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の担当患者がひとり11時頃転棟予定であり、10時30頃から転棟の準備をおこなっていた。準備途中で転棟先の病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25577284CF816D01
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液本体が19時よりノバスタン入り生理食塩水25ml/hの投与指示があり、担当看護師（２年目）と自然滴下と判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FFABE7304F7D12
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VFに対しICD植え込み目的入院の患者。Pafがあり、入院時よりヘパリンが0.8mL/hで投与されていた。入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D3A0EB9225DB02
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃に残量がなくなりポンプアラームがなったため、急いで更新分のヘパリンナトリウムを作成した。点滴作成時、早...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E79D0A31B6B9918
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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