事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062E2F363E5F4873
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Picc挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAB6D9EC50118FF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・シリンジェクターにて麻薬フェンタニルを投与であったが、三方活栓が閉塞した状態で接続していたため投薬されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A6A53EC2CB6C4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポリペク目的にて入院。プレタール内服していたため、本日よりへパリンNa注+生食250mlへ変更し投与指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13F9B4EF72E01F4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・抗癌剤がルートさしこみ口の隙間から漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149B34A3A4EEDF28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2362FACA75806E80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
終了する予定の抗癌剤入りメイン点滴終了時に投与する予定の生食50mLを、側管点滴終了時に施行してしまった。前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26BF6EE4518D2531
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に日勤担当看護師Aと夜勤帯担当看護師Bで対象患者の引き継ぎにいった。ちょうど9時の点滴があり、看護師Bが投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H339681130C17012A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続輸液投与中、2.3本目に塩化Na補正液混注指示あり。1本目のみ単身での投与指示。 翌日分点滴準備時にPIM...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4021E7A5F24BBD98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21時のメチルプレドニンが実施できていなかった。