事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30317962453FAE80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363AA53C9618451C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者PIH管理入院のため、日勤帯に患者の状態把握のため、飲んでいる薬、及び胃痛があったため意の薬が必要か状態確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BE8D1CE6B203CE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前インスリン忘れ。医師報告し食後に投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44AF405CE5A09C0F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖値が156mg/dLだった。血糖測定用紙には「スケールあり」と記入があったため指示簿を確認したが、高血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7546AF244B18D340
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１型糖尿病の既往あり、血糖測定を行っていた患者。 昼食前ＢＳ：３１７ｍｇ／ｄｌであった。指示は昼食前にノボラピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A63F1036DA594AE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右眼のＣＲＡＯで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A716F32E40AD992
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者の食前のインスリン注射を投与しないまま配膳し、食事をしてしまったことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H850EEAF73BECD305
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖のみ再検なしとのオーダーとスライディング指示があったが、勘違いして食後2時間にもスライディング適用し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F28A27738E32EE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・栄養注入前の血糖測定を忘れ、食前のインスリンを実施していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AD7E78DF7AD68B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤者でフリー業務を行っていた。夕方の血糖測定を行うため準備をしていたところ、受け持ち業務を行っていた...
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