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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001EE2CF377B2F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01990051F8C1A5DF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
錠剤分包監査を行っていた際、分包された薬剤のレニベース錠5mgのところに、レニベース錠2.5mgが入っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD16CF90CB7BB7F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
パンテチン散・酸化マグネシウム(細粒)を各1包ずつ×3回で内服していた。 夕分の内服を確認していると、夕分にパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D51EA3984A32F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール錠200mg 3錠 毎食後、メチコバール錠500μg 3錠 毎食後、リリカカプセル25mg 2CA ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18422AE5C8502923
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールOD錠25mg 4錠 4日分の処方で、16錠必要なところ4錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2C419681D7ECDA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前リリカを服用後顔がはれた事あり。事前にアレルギーがある事を知らされていた。 患者様に薬を説明しながらお渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C302DF6B42A22A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C6A27270A752DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
嚥下困難の患者、医師からトラゼンタ粉砕の指示が出された。薬剤師は粉砕不可である薬剤を粉砕していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB1C4C8BE68AA28
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30分、プレドニン錠5mg 朝食後7錠、昼食後5錠の一包化指示(剤毎)5日分の処方の調剤を行う。一包化を行...