事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DC0DC98AFE4F5C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LDL吸着療法のため，医師の指示通りに回路及びカラムを準備し9時15分患者が透析室来室後，体重測定，バイタル測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02210DC9D8A15FA6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036BD39745887AAE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A9196030C0BF45
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056BF1F7FBF90666
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケリソンのネジが１つ紛失した事例。 椎弓切除術の器械出しを担当した。術後に中央材料部の技能員に器械の洗浄を依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FBC6F05E0405D4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABB9E320EC7DC15
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器チェック中にモードが間違って記載されていることに気づく。前日の深夜で誤って記載されており本日までずっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B075E45D25C82C3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顎裂部腸骨移植術の器械出しについていた。術中、執刀医からの指示で、４?０バイクリルを持針器で渡し、術者が患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110D876B22CE1AFE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MICS-AVRの外回りをしていた。体外式除細動パッドを貼らずに手術開始となる。人工心肺離脱時にVFとなり体外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1380E99F85267DE8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が他患者の内服薬を準備中、他の看護師に人工呼吸器の気切チューブとマウントの接続部が外れ、SpO2...
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