事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0164679F9CA0340F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜リーダーとして個室に入室している患者の配薬を行っていたが、当該患者の薬袋が見当たらなかったため、配薬をしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ACE087E1901372
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠(5mg)を内服中である。(朝・夕) 定期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F7FB9825BEE519
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7BF4ADFED6AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
安静入院(切迫早産)持続点滴中、日曜日勤で腹緊増強し、Dr指示で10mL/h→15mL/hへ流量UP施行。 P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF47E6474011450
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違い。金曜日夕〜土曜日朝の間に、患者Aの指示簿に患者の名前も記載し「ヘパリンクリーム1本出して下さい」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1715E8B4120F7170
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部内視鏡検査のため患者は来院した。別の看護師が別室で前処置を行い、患者を連れてきた。咽頭麻酔が終了しているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8BAA2E476FAF08
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟患者の薬が多種あり、一包化のため薬局におろす準備を前日にしたが、錠剤だったためシートを印刷して1日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDEE3AAEC108CD4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHOP療法施行予定の患者のプレドニゾロン錠5mg6錠(1日2回朝昼食後)の内服指示と緊急処方オーダーを前日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2454B369F38C5AC1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
0時に採尿し尿中クレアチニン-クリアランスを提出する予定であった。採尿しようと蓄尿器を開けると、蓄尿されてなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E193631BFAD26D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の担当患者がひとり11時頃転棟予定であり、10時30頃から転棟の準備をおこなっていた。準備途中で転棟先の病棟...