事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6BE490E9C23C23
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16168B6C6DB28D04
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックスのつなぎ処方は処方されていたが、カートには組まれておらず内服していないことが、翌日の朝に分かる。翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0224168C270786
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318F5D944C207B2A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。クラビット錠内服開始、2日後より酸化マグネシウム内服開始となる。 朝、付き添っている家族から朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36BE8D1CE6B203CE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前インスリン忘れ。医師報告し食後に投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400DFF5CF8954F57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・退院時、持参のインスリンを渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42AF71571ADA03E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時、薬剤師デスクの処方到着確認前の薬を入れるBOXに、当該患者の内服薬が届いていることを他スタッフが発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44AF405CE5A09C0F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前血糖値が156mg/dLだった。血糖測定用紙には「スケールあり」と記入があったため指示簿を確認したが、高血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H522CB2A3594EC8F4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・フェンタニルが混注された硬膜外麻酔を返却しようとしたところ、カルテ記載にシーツ漏出があったことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EA9801CFB4A01E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬