事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003152708501F9CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E523B21A8F254E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でCHOP療法4クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、2つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02133DCCCF55B989
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時ソルデム3A500mL投与予定であった。13時頃点滴追加施行。18時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036BD39745887AAE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2C9B25FC2C964
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯にて朝食後のイメンドカプセル80mgを配薬し忘れたことに日勤帯看護師が気付いた。当直医に報告し、12:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C7529D6EB68FF6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05069BF5082DC756
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADで今回CAG、EVT目的で入院中の患者。内服薬は1日管理を行なっていた。 ○日より朝食後に内服するジャヌ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...