事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A74F3F2DDF6F53D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の診断で入院している患者。入院時より認知症症状が強いため離床センサー使用している。また、飲水制限の指示あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E7106F87BA625D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4E52D2DE6E949E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発作性心房細動の患者に対してサンリズムを使用しようと、ビドマーから取り出した時に「サンリズム（抗不整脈薬）」の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380BDC12FDF397C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEがベッドサイドで人工呼吸器の設定の点検を行っていた最中にアラームが鳴り、人工呼吸器の画面が消えた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1CD28C5AE8C96F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・10時にフェントステープ4mg交換に訪室したところ、患者が自分で破棄していたことがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41155556D4C3F8FB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00 14時に生食＿溶解液キットＨ（100mLキット）1キット、 キュビシン３５０mg静注1瓶の注射のオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CB1B4FC394BB4E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H596E10561B3C6B7C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５０歳代の患者、Ｍｅｔａ性脳腫瘍に対して開頭腫瘍摘出術施行中。マイクロ使用中であった。使用開始直後は問題なくモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59754F90F3C72BE4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬鑑別中、アテノロール錠50mgを入力する際に誤って25mgの規格を入力し看護師に報告した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H597831C569C9BE98
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。ＰＮＳを組んでいたペア看護師Ａにより逆流を確認された後、...
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