事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE07C24B96294
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。２日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141EB08561FF14A8
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、ＨＣＵで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H915D41E3E4D38BEA
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夜勤帯であった当事者は、２〜３時間毎に患者のおむつ交換・吸痰・体位調節を実施していた。夜間患者のＳｐＯ２：９４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96BE08D486248060
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU増床当日。10時30分から順に患者を新設されたICUに異動した。 13時45分、3ベットに転入の患者の呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1B98DF663B51104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管・人工呼吸器管理中の患者の入室があり、準備されていた人工呼吸器に装着された。 装着後電源がどこにつながれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB851125FA45B393
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
21時血糖測定があったが、始業時、ダブルチェック時に21時に血糖測定があることを確認せず、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFD7B368179DBE8E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院し脳動脈瘤頚部クリッピング術後、ICUに入室。朝の検査データでＫ2.4mEq／Lであり、同日...
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