事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE07C24B96294
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。２日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115607E30CFED753
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUより転棟当日、準夜で処置（吸痰）をしていても、リークアラームなどないことに疑問を感じていた。 状態も変化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141EB08561FF14A8
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、ＨＣＵで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA040AF80D0CBF0
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
肺癌の抗癌剤治療を行っていたが、状態は転移性脳腫瘍が指摘され、進行状態である。同室者の鼾が大きく、苦情を訴えら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BD3668F30427AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠（分1）4日分｛4錠｝のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEA4818728D446C
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
17時頃、新規患者対応にて電話での依頼確認後、処方確認せずに患者の病室へ行きリハビリ介入実施する。一通り評価・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F32632A2CB9C1D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に患者の身長・体重を測定した看護助手がメモに値を記入し当事者（看護師）に渡した。看護師は電子カルテに50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35174B01BEAF506D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マドパー配合錠４Ｔ分４で４日分のところ１日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H352AA97989E5149F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で新人看護師とペアで業務を行っていた。受け持ち患者の点滴の滴下不良を発見したためルート内をフラッシュする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8830902E7110D2
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右視床出血で日中に入院になった患者。入院時の食事オーダーが常食で入っており、一時指示で絶飲食の指示が入っていた...
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