事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E7E420536F6BF8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da vinci術中、操作中にエラー２３が出現。医師によりリカバーホールドを試みたが２５２エラーが出現。復帰で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077FC1D444725F00
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部、腹部立位の撮影のオーダーの患者を○番撮影室に呼び込み、通常通り撮影を開始した。胸部を撮影後に腹部立位の撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E874AB79AE7F977
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術施行途中、麻酔科医を含む手術室スタッフが移動する度に、腹腔内を写し出しているモニターが消え、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14AC11D1E15031C0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院が採用している血液回路の中に、他院で使用されている血液回路が誤って配置されており、前日に準備されていた。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169E1EA416B59A8C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１リットル施行中の患者。午前１１時、チームナース２名で患者をポータブルトイレへ降ろす際、ＳＰＯ２＝９６％で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC5719DFC71443B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤のため上行弓部大動脈置換術施行し、術後よりペースメーカーを使用していた。術後8病日目で一般病棟へ転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E1420C760F59A0B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者１は腎機能低下によりＣＨＤを施行中、患者２も腎機能低下により９日後よりＣＨＤ施行中。両患者とも体温低下がみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7117BDD0D5AE72
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンギオ室でTACE後、医師の手袋が黒く汚れておりヘパリン入りカップ内に黒い浮遊物があること発見。カップ内に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2592FD992DC0D330
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋咽頭腫で開頭腫瘍摘出術後、痰多量、覚醒不良にて肺炎を起こしていた。誤嚥予防のため経鼻挿管。加湿のためインス...
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