事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AC1D9889459BE3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌OP後、今回9クール目の抗がん剤投与。5Fu更新しその後Nsコールあり。他Ns観察にてポート針抜けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152F8C1B67BDBC7A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432BD766AC8B95A1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がん再発にてサイラムザとタキソテールによる化学療法を施行。2回目の治療を行っていた。患者は血管が脆弱であり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C3D48453D56980A
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し難い患者で、ケモ・輸血の施行のため右手背、右足背、左第1趾にルート確保されておりペミロック中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52B056AF9A5D8A00
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの不適切な使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A2741758D59B84
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し化学療法を行っている患者。点滴更新時、輸液セットの針を刺し替え、チャンバーに充分量を満たしクレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A44B8FCF5188633
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し化学療法を行っている患者。点滴更新時、速度確認を行っていると点滴ラインの接続部からチューブがは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8442B77A872E6490
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮体癌の化学療法目的で入院中の患者。右前腕でルート確保し、化学療法施行していた。11:30、看護師2名で逆血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4EC7AD773F8F7DB
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者からのコールで訪室。メインの補液の側管から抗がん剤をDIVしていたが、三活から抗がん剤のラインが外れており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2240D6595520001
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時頃より★注射用イホマイド1[1g/V] 1800.0mgをルート逆血確認、滴下良好にて開始した。13時頃...