事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ACE087E1901372
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠（5mg）を内服中である。（朝・夕） 定期...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDCA2F2D28E1594
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両大血管右室起始症でFontan術後。入室後、血液ガスの値からMg補正指示あり投与量、投与速度を確認し施行した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118625A7B62213C6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝は、スライディングスケール１の指示が出されている患者であった。午前中に検査の予定があり朝食は食止めであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12513D2A6A8B3FFE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師Aが調剤したニカルジピン10mg15Aの中にミオコール10mgが1A含まれていることに気づかず、薬剤師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DAEB8474C556DD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
画面を確認すると当該患者が「確定」になっており混注した。その後、主治医より中止の連絡があったため、外来化学療法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC58BA918D6B66A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤 準夜勤の交代時に患者の深部静脈血栓が明らかになったと知る。リーダーナースが、ヘパリン点滴開始の指示を口頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31394A5838B1D76A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔・顎・顔面悪性腫瘍手術を施行していた。耳鼻科の頚部郭清術が終了し、腹部より皮弁を切り離し腹部を形成外科医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4804B53AAC6D085F
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
院内の術前検査の採血データの異常があったにも関わらず小児科へのコンサルトを怠った。小児科へコンサルトし精査の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48A5EF7E409AF3F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中レスキュウーを3回使用していた為患者入眠中で昼食摂取を見送っていた。覚醒後配薬をしようと思っていたが、夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6615625AE1385D8E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用していた送水管を医師が不潔にしてしまった。すぐに使用したかったため代用品として外科の送水管を外回り...
▲
page
top