事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06192DD1DE5ECE66
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗腫瘍剤投与のため訪室。制吐剤を止めクレンメを閉じ投与予定のシタラビンをＰＤＡと注射箋で確認した。患者に名前を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F096C29606F60E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、ガストローム顆粒28包のところ誤って56包調剤し払い出してしまいました。 翌日病棟で看護師に発見してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26EE6E4DC38BADDD
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小腸イレウス、肺炎の患者でありSpO２モニターを装着していた。消灯時に嘔吐しており、X-PとCT検査があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC62049C1BD8CFA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3051FBC9549D07F2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸不全・電解質異常のため入院している患児。22時‐5％大塚糖液［500mL袋］1袋・ＫＣＬ注20mEq20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339681130C17012A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続輸液投与中、2.3本目に塩化Na補正液混注指示あり。1本目のみ単身での投与指示。 翌日分点滴準備時にPIM...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F849BE6D43BAD1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急処方等で立て込んでいるタイミングで、病棟より当該患者の処方を急ぐよう連絡あり。 ミヤBM錠84錠処方のとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0EB15F68EF888A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎のため、抗生剤を投与している。スルバシリン1.5ｇ２瓶を生食キット100mlに溶解する指示であった。照合時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A90DAC582E3A481
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時よりＶ60が装着されている患者。勤務帯最終のラウンドで体位変換をする際、看護師2名で行う。Ｖ60の蛇腹を...
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