事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AE0FD6100D5FCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注250mg1Aと生食100mLが2回/日オーダーされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013241013A784641
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023DEDCBE57A0183
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳死肝移植術後で治療のため25%アルブミンを2mL/hで持続投与していた。本来はシリンジポンプのアラームが鳴っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031993DDE590F4A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、持参薬を日勤者が内服させたが、翌朝、体位を変えたときに前日の夕食後薬のアジルバ1錠を布団の中から発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059FF780AEC30DB0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085FAA9D9FE00146
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後与薬時、炭酸水素ナトリウム3g1包、ケイキサレート散5g2包の残数が多かったことより前日の与薬忘れが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAD07A9E89AA81B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB66F7F77D4C554
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月7日に糖代謝外来を再来し、○月8日からノボラピット30ミックスの指示が出ていた。○月9日18時頃インスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC4316F8D84E1F7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋持ち看護師だったが、点滴注射指示簿を確認していなかった。抗生剤と補液の指示があったが、薬剤も注射箋も届いて...