事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
173件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03452DF8F75A50F1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単位間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B346D04BD075B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054F921EE331B653
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日手術のため持参薬は詰所管理としていた。 術後２日目から2種類の薬のみ再開となっていた。 しかし、術後6...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061B7B82BC2CAA58
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝硬変手術目的で入院した患者。持参薬を鑑別したところエバデールを内服したままであったことを薬剤師が発見し、入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E2F363E5F4873
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院の患者。以前Ｐｉｃｃ挿入していたが、自己抜去歴あり。現在末梢ルートより補液1日2本キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F7FB9825BEE519
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時〜のグリセオール注の中止のFAXが来ており、中止処理を行った。オーダー上は○月○日 18時〜のグリセオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07718D64DCC2A275
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OP後週末にICUより転棟された患者．長日帯で受け持ち血糖値はICUスケールでコントロールして欲しいと申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079531987C29BC27
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬準備中、薬剤鑑別書を確認しているとセイブルが「内服指示」となっているのに用意されておらず、「中止薬」にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EA8525BFF0E2EF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後入室のパスが適応中の患者で、腎機能低下のため点滴内容が変更になっていた。しかし、パスの点滴伝票と変更になっ...
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