事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02210DC9D8A15FA6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026A9D36740013DE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕からレボフロキサシンの内服指示が出たので指示簿にサインした。医師が処方オーダー入力忘れをしていたが医師も看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A9196030C0BF45
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腸管バイパス術にて、開腹手術。腸管を惻々吻合中であった。吻合糸は、4-0バイクリルのコントロールリリースを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D2B7E93B5BAE3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より内服薬は看護師管理としていたが、1週間が経過し内服管理の検討を行い、1日ボックスの使用に変更した。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4FFF09E8802F5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エリキュース錠2.5mgがベッドの上に落ちていることを日勤帯の看護師が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077A873189F63CCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後のインスリンを実施していないことに15時頃気がついた。医師に報告し、インスリンは注射せず17時の血糖値報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1878F56052BA6E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを166mL/h指示通りに滴下していたが、流量指示間違いだったことがわかり、結果的...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F377DAC973EAC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験実施中であったが、昨夜からインフルエンザA陽性となり、急遽退院することとなった。入院時、インスリン注射の預...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF47E6474011450
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違い。金曜日夕〜土曜日朝の間に、患者Aの指示簿に患者の名前も記載し「ヘパリンクリーム1本出して下さい」...