事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004A903D918B4E17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリセレブにデキサートを混合注射するオーダーであったが、点滴準備の際トレーに入っておらず、確認の際のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DCE07C24B96294
報告年:
2016
事例の概要:
その他
事例の内容
胃がん患者に対し、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術、門脈合併切除再建を併施した。２日後、意識レベル、血圧低下、呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10BA6C8AA040F022
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎保存、腎機能低下で入院されている患者。 もともとインスリンの固定打ちをしていたが入院中は看護師サイドで血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119667604660C1B8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院、内服アセスメントシート出自己管理可能と判断する。翌日、胃カメラあり。6時に訪室し、内服するように声をかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1380E99F85267DE8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が他患者の内服薬を準備中、他の看護師に人工呼吸器の気切チューブとマウントの接続部が外れ、SpO2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F062C6F995DE1D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1病日の患者に対し輸液投与を行っていたが、術後絶食時は輸液にインスリンを混合注射する指示を気付かず朝6時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195F9BD67768DCF7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬のアミノレバンを投薬忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19767E0666D249DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラトケ嚢胞でＴＳＳ術施行された患者。髄液鼻漏認め入院、瘻孔閉鎖術施行された。尿崩症の既往ありミニリンメルト内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0C72FC4217B048
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速投与あり。昨日左人工膝関節置換術（セメント入れ替え術）施行した患者。本体点滴のソルデム３Ａ輸液５００...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H255CB32A5A0086A5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院されている患者は食直前薬としてセイブル50mg錠を毎食食直前に内服している。 朝、7：20頃配膳予...
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