事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A17E3CD6B2C0812
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため内分泌内科の指示でメイン内にヒューマリンＲ３０単位混注するよう指示があった。 点滴作成前にタブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F8C1B67BDBC7A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続点滴の化学療法3日目であった。5時にナースコールが鳴り訪室すると患者は「針が布団に引っ掛かり針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16474696ED79AF09
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛があり、オキシコンチン・オキノーム使用中の患者。腰痛があり、深夜帯にオキノームの希望あり、オブラートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27625F232353760C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室すると10時終了予定の点滴が4時に残ゼロとなっているのを発見する。輸液ポンプで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0B57EAEAAC5205
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間キープの輸液で輸液ポンプを使用、11時に接続、全量720mL、時間30mLで設定していた。朝4時に7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489C0D5AE803CC9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往がある卵巣腫瘍根治術中の患者が、手術を終了し、帰室後に準夜帯でつなぐビーフリード1000mlとソリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AA436BAE6A3672C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に投与予定の注射薬が未実施であることに深夜帯に気付く。翌朝主治医へその旨報告する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H582D0A60886435CF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日9時から全身麻酔下にて手術予定。他医院の処方薬を持参しており、入院日に持参薬全てを鑑別に出し、当日日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H710A69C6DC6A982C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止薬の使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D11480EA913D240
報告年:
2016
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
みぎ上肢壊死性筋膜炎で入院。入院4日後の21時頃より部屋で大声を上げるなどの不穏行動を認めたため、より密な観察...
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