事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04964E9708401DDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師がヴェノグロブリンIH5%静注10g200mLのところをヴェノグロブリンIH5%静注2.5g50mLを払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0533463A388A6F43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり危険行動みられるため、じゃっくん・つなぎ寝衣を使用していた患者。 ニトロダームの処方あったため17:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A7E4AD61582B72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はI型糖尿病の既往あり、内分泌・代謝科で血糖コントロール中であった。事象発生前日朝に低血糖あり,夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H141EB08561FF14A8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、急性心筋梗塞で入院、カテーテル治療を受けた。翌日、HCUで昼食摂取、その後急変・心停止。簡易検査で心筋梗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2454B369F38C5AC1
報告年:2016
事例の概要:検査
事例の内容
0時に採尿し尿中クレアチニン-クリアランスを提出する予定であった。採尿しようと蓄尿器を開けると、蓄尿されてなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H268EF5E0CBC60EE7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯の点滴準備中にナファモスタットの薬剤があることに気づくが投与速度のみ記載があり投与時間など記載がなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BEA6AF4E7A80DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌にて入院中の患者。気管切開。認知症あり。 0時 訪室すると21時に残800mLあった持続点滴ソルデム3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832064E803DADDC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺停止後、蘇生し、サーボSをVC(従量式)で設定装着した。機械は作動していたが、換気量が2L程度と低換気であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B05B5658ACF74A2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロンを2?0?2で内服中だったが減量指示があり翌日中止、プレドニンに切り替え指示が出た。この指示を医師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4021E7A5F24BBD98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21時のメチルプレドニンが実施できていなかった。