事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
185件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004A903D918B4E17
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリセレブにデキサートを混合注射するオーダーであったが、点滴準備の際トレーに入っておらず、確認の際のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00989D1DED78AED5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日10時に実施している、フォルテオ皮下注射を実施していないと本人より報告あり。フォルテオはNSステーションの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AE0FD6100D5FCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウィルス性髄膜炎で緊急入院された患者にアシクロビン点滴静注２５０ｍｇ１Ａと生食１００ｍLが２回／日オーダーされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E523B21A8F254E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でＣＨＯＰ療法４クール目を施行。内服薬は看護師が管理をしており、２つの薬袋がクリップで留められた状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013241013A784641
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02133DCCCF55B989
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時ソルデム３Ａ５００ｍＬ投与予定であった。１３時頃点滴追加施行。１８時準夜帯看護師確認時に投与されている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027ABD707175BFF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B346D04BD075B6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬の乳酸カルシウムを配薬し忘れてしまった。夕食後薬配薬時に寝前薬があることを確認し、配薬後投薬車に戻した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04655F0B36E328AF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非常勤医師が定期の気管切開カニューレ（トラキオフレックス7.0カフなし）を交換した。15日後、主治医及び看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ACE087E1901372
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞後のリハビリ目的にて入院中の患者。定期薬としてリタリン0.5錠（5mg）を内服中である。（朝・夕） 定期...
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