事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001EE2CF377B2F30
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時にメバロチンとメジコン錠の調剤間違えをした。鑑査時発見され、患者の元には渡らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004F2EB711F13620
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01513E614693E71A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診後、午後の退院が決まる。午前中は退院処理ができず午後に回したが、確認しないまま預かっていた眠剤を渡しそびれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5130C9C6058E9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり、「うかっとしていて、夕食後の薬を飲むつもりが朝食後の薬を飲んでしまったよ。」との報告あり。自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02210DC9D8A15FA6
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から車いすに輸液ポンプを付属させた状態で歯科口腔外科外来診察室へ移動してきた。車いすから処置椅子に移動した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036BD39745887AAE
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝食の配膳時はエアマットの作動を確認していた。下膳時にエアマットのホースに激しくつまずいたが、その後のエアマッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03833FC4915A05D0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性膵炎増悪のため入院している患者。9:00からエフオーワイ注100mg3V混注されたブドウ糖注5%500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AC1D9889459BE3
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸癌OP後、今回9クール目の抗がん剤投与。5Fu更新しその後Nsコールあり。他Ns観察にてポート針抜けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03DC14A186C22BE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50レスキューのオキノーム散5mg0.5包を与薬するため薬袋から取り出したところ、透明のチャック付きの袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B9F7A24C2CD7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時開始の抗生剤を夜勤から引き継ぎ、滴下されていたことを目視している。 清拭などを実施したあと、検査出しのため...